醫(yī)保政策
關(guān)于印發(fā)《淮南統(tǒng)籌四區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療
時間：2015-01-16 11:53:11
點擊：0次
- 淮農(nóng)合組〔2013〕4號關(guān)于印發(fā)《淮南統(tǒng)籌四區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案（2014版）》的通知各區(qū)衛(wèi)生局、財政局、民政局，各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、財政部《關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2013〕17號）精神及《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2013〕19號）要求，結(jié)合我市2013年新農(nóng)合運行的實際情況，制定本方案。經(jīng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。2013年12月5日報：市委、市政府、省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室送：市農(nóng)村合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位淮南統(tǒng)籌四區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案(2014版)一、指導(dǎo)思想以國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作安排及衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》為指導(dǎo)，結(jié)合我市2013年新農(nóng)合運行的實際情況，根據(jù)2014年新農(nóng)合基金面臨的新形勢，為保障基金安全和群眾受益，引導(dǎo)病人在基層就診，科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。農(nóng)合。二、基本原則（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機構(gòu)住院。（二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行。三、基金用途新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個部分進行分配：1、當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險基金）。2、門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風(fēng)險金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。3、大病保險基金。原則上按5%左右安排，各地可根據(jù)大病情況適當(dāng)增減。大病保險補償政策另文規(guī)定。4、醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設(shè)立的一般診療費、門診診察費新農(nóng)合支付政策另文規(guī)定。5、住院補償基金（包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診補償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。四、資金管理按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則管理，設(shè)立專戶儲存，?？顚Ｓ茫贫ê侠淼闹С鰳?biāo)準(zhǔn)、范圍，合理的使用資金，遵照省、市《新農(nóng)合基金管理制度》，規(guī)范運行。加強基金管理，健全完善基金財務(wù)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行“封閉運行”的規(guī)定，確保基金安全。五、定點醫(yī)療機構(gòu)分類將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機構(gòu)；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級?？疲?013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復(fù)定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗收。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不開展即時結(jié)報。六、住院補償（一）普通住院補償（1）起付線Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式為：起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式為：起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1＋0.9-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。其中：“次均住院醫(yī)藥費用”、“可報費用占總費用的比例”取各定點醫(yī)療機構(gòu)本年度的前9個月和上一年度的后3個月（連續(xù)12個月）的平均數(shù)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)的X%統(tǒng)一為15%，Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的X%為25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元，則分別按上述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線不得低于800元。有關(guān)說明：（1）Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)起付線由市新農(nóng)合管理中心根據(jù)省廳起付線規(guī)定進行測算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)起付線由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。（2）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設(shè)起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫(yī)院治療的，只設(shè)一次起付線。（3）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)對不設(shè)起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的報銷待遇。（4）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫(yī)藥類費用×10%。第一步和第二步相加構(gòu)成患者當(dāng)次住院補償金額。補償金額與其當(dāng)次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到40%，按“保底補償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。（5）在省內(nèi)非即時結(jié)報醫(yī)院就診，須選擇省衛(wèi)生廳審批的二級及以上醫(yī)院，且在省農(nóng)合平臺顯示是定點醫(yī)療機構(gòu)，起付線和補償比例按省廳公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（6）省外二級以下（含二級）公立非預(yù)警醫(yī)院住院起付線遵照省內(nèi)三級醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級以上（含三級）公立非預(yù)警醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)起付線遵照省內(nèi)省級醫(yī)院最高起付線執(zhí)行，政策性補償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。（7）外出務(wù)工者要提供當(dāng)?shù)貏?wù)工證明，選擇當(dāng)?shù)毓⑿罗r(nóng)合定點醫(yī)院，起付線、補償比例參照本市同級別醫(yī)院。(8)在省外預(yù)警醫(yī)院住院，起付線4000元，減去起付線后的剩余總費用按20%予以補償，封頂線1萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。不享受“大病保險”待遇。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生廳公布。（9）上述（6）、（7）（8）項均須在市新農(nóng)合管理中心履行備案手續(xù)，否則，補償比例下調(diào)10%。（2）補償比例在省內(nèi)五類醫(yī)療機構(gòu)住院的可報費用的補償比例見下表：
| 醫(yī)療機構(gòu)分類 | Ⅰ類 | Ⅱ類 | Ⅲ類 | Ⅳ類 | Ⅴ類 |
| 各類主要所指 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院（衛(wèi)生院） | 縣城一級二級醫(yī)院 | 城市一級二級醫(yī)院 | 城市三級醫(yī)院 | 被處罰的醫(yī)院 |
| 起付線以上的報銷比例 | 90% | 85% | 80% | 75% | 55% |
| 注：1、對“國家基本藥物”（2012版）和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點。2、在非即時結(jié)報的省內(nèi)定點醫(yī)院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調(diào)5個百分點。3、在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)住院的費用新農(nóng)合基金不予報銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療費用可以由該醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。4、在省級、本市已開通即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院，未向醫(yī)院出示IC就診卡和身份證明，導(dǎo)致不能即時結(jié)報者，所發(fā)生的醫(yī)藥費用按保底補償比例報銷。 | |||||
| 住院費用段 | 5萬元以下部分 | 5--10萬元段 | 10萬元以上部分 |
| 保底補償比例 | 40% | 50% | 60% |
相關(guān)內(nèi)容
快捷導(dǎo)航
醫(yī)院新聞
全站foot頂
導(dǎo)醫(yī)咨詢、投訴建議（工作日期間）：0554-3622845QQ咨詢(24小時)：1078173465 微信號(24小時)：ahhnbgszc
醫(yī)院地址：安徽省淮南市田家庵區(qū)香港街185號
Copyright © 2025淮南市中醫(yī)院
微信公眾號
手機版
微信公眾號
淮南市中醫(yī)院
-
中醫(yī)藥文化角 -
微信公眾號
微信公眾號
手機版
-
返回頂部